Tra le terapie ormonali sostitutive, quella con estrogeni è senza dubbio la più largamente diffusa e conosciuta. Essa viene utilizzata quando le ovaie smettono la loro produzione per il termine fisiologico della loro funzione oppure per asportazione chirurgica. In tal modo la donna entra in menopausa. La scelta di intraprendere a questo punto una terapia di tipo sostitutivo è a volte una scelta difficile da parte della donna per motivazioni che vanno dal timore dei rischi legati alla terapia a motivazioni di carattere più psicologico o psicosociale a cui non sono estranei condizionamenti culturali fortemente radicati in determinate fasce di popolazione e sociali. Oggi, in Italia, la quota di donne in menopausa che ricevono un trattamento ormonale non supera il 6 % e, nella maggior parte di questi casi, il trattamento è di breve durata. Da un lato non tutti i medici consigliano o discutono la terapia con le loro pazienti, fatta eccezione per quelle che subiscono una menopausa chirurgica e, d’altro canto, non tutte le donne in menopausa fanno al medico una richiesta in tal senso. Le motivazioni a questa situazione vanno ricercate anche in una sorta di pigrizia mentale che porta ad una più facile accettazione di una condizione irrinunciabile piuttosto che ad una scelta attiva che prevede una serie di controlli e di analisi periodiche. Proprio questa pigrizia mentale, non solo da parte delle pazienti, rappresenta un rischio di vita maggiore rispetto a coloro che, sapendo di doversi sottoporre ai controlli specifici richiesti in quanto in terapia ormonale, non sfuggono a patologie legate all’età. Chi invece subisce passivamente la menopausa e la sequela di sintomi che la accompagnano, potrebbe non essere stimolata a fare quei controlli periodici comunque necessari.
Attualmente sono molte le prove degli effetti favorevoli del trattamento ormonale sostitutivo non solo sui sintomi precoci della menopausa ma anche sul rischio di fratture osteoporotiche e di malattie cardiocircolatorie. Ciò nonostante, la questione del rapporto tra i rischi e i benefici della terapia sostitutiva in menopausa non è ancora risolta e non è risolvibile se non rispetto ad ogni singola donna sulla scorta della sua anamnesi familiare, della sua storia clinica e anche delle sue priorità. Scetticismo sulla terapia ormonale sostitutiva è manifestato in Italia soprattutto da chi si occupa di oncologia mammaria e sostiene che il rischio cardiovascolare nelle donne italiane non ha un’incidenza tale da far considerare indiscutibile il vantaggio, in termini di aspettative di vita, del trattamento ormonale. Secondo questo punto di vista, il rischio cardiovascolare potrebbe essere limitato da misure alternative di prevenzione, come l’abolizione del fumo di sigarette, una moderata attività fisica, il controllo dietetico e farmacologico della pressione arteriosa, del quadro lipidico e del peso forma.
Indicazioni e controindicazioni alla terapia estroprogestinica in menopausa.
Le donne che hanno una menopausa prematura, una storia di periodi prolungati di amenorrea, basso peso corporeo, che fumano, che hanno un’anamnesi familiare di fratture osteoporotiche o di malattie coronariche o un’anamnesi personale di eventi ischemici, possono trarre benefici dalla terapia sostitutiva.
Sono controindicazioni assolute alla terapia i sanguinamenti vaginali non diagnosticati, un sospetto di tumore alla mammella o dell’endometrio e una malattia trombotica attiva. Impone cautela la storia di un melanoma, tumore che possiede recettori per gli estrogeni. L’attività epatica indotta dagli estrogeni può aumentare il rischio di produzione di calcoli biliari.
Allo stato attuale delle conoscenze emergono queste indicazioni di ordine generale: tutte le donne che entrano in menopausa, soprattutto se precocemente per rimozione chirurgica, otterrebbero una migliore qualità della vita dalla terapia sostitutiva estrogenica o estroprogestinica che mantiene il trofismo tissutale ed elimina i disturbi vascolari ( vampate, sudorazioni ). Alcune possono avvalersi di cicli di terapia locale con creme vaginali; altre, con sintomi climaterici più fastidiosi, possono assumere gli ormoni per via orale o transdermica per un periodo di cinque anni, che non comporta nessun aumento di rischio per la mammella.
Un periodo così breve, però, non influisce in senso protettivo né sul rischio coronarico né su quello osteoporotico, che si traducono in patologia verosimilmente ad anni di distanza dal termine delle mestruazioni, quando l’effetto di un’assunzione ormonale durata pochi anni si è esaurito.
Per prescrivere il proseguimento a lungo termine della sostituzione estroprogestinica occorre valutare la salute della singola donna e i suoi personali fattori di rischio per le malattie croniche.
Il testosterone.
L’ormone maschile più attivo è prodotto nei testicoli e va incontro ad una ridotta produzione con l’avanzare dell’età. Pur non essendo paragonabile alla menopausa, dove la produzione di estrogeni è interrotta bruscamente, esiste per gli uomini l’andropausa, meglio definita come sindrome PADAM ( Partial Androgen Deficiency in Adult Male ), caratterizzata da una riduzione lenta e progressiva del testosterone ed in particolare della frazione libera, non legata cioè alle proteine e dunque attiva. Anche in questo caso, la possibilità di una terapia sostitutiva con testosterone deve tenere conto di eventuali effetti collaterali ed in particolare della relazione con il cancro prostatico o l’ipertrofia benigna della prostata. Eventuali miglioramenti indotti dalla terapia sostitutiva riguardano la forza muscolare, il mantenimento di una efficiente massa magra, prevenendo la debolezza e l’astenia, anche quella sessuale.
Il DHEA.
Il deidroepiandrosterone è un ormone androgeno prodotto dalle ghiandole surrenali e dunque anche dalle donne. E’ un ormone che oltre ad avere una sua propria attività androgena, anche se molto inferiore rispetto al testosterone, è al tempo stesso un precursore di altri ormoni tra cui testosterone ed estrogeni.
Il ruolo del DHEA nel processo di invecchiamento è stato a lungo studiato per suoi possibili effetti su aspetti particolari legati all senescenza come il declino del sistema immunitario e la sua potenzialità nel prevenire alcune malattie croniche e tumorali. In giovane età si riscontrano livelli molto alti di DHEA che inizia a ridursi dopo i trent’anni fino a raggiungere livelli molto bassi tra gli anziani. Livelli molto bassi di DHEA sono stati correlati, negli uomini, a aumentato rischio di malattie cardiovascolari, alcune forme tumorali, stress e invecchiamento precoce. Studi sugli animali hanno dimostrato che l’aggiunta di alte dosi dell’ormone ripristinava negli animali anziani la forza muscolare ed il vigore. Non è ancora esattamente chiaro in quale modo il DHEA svolga la sua azione di ormone anti età. Esso circola nel sangue sotto forma di ormone inattivo ( DHEA solfato ) e diviene attivo quando entra in contatto con una cellula o un tessuto specifico che richiede la sua funzione; in questo caso il solfato viene rimosso e l’ormone diventa attivo. Il DHEA sembra essere necessario, per esempio, per la corretta funzione e proliferazione delle cellule immunitarie.
Nelle donne, l’utilizzo del DHEA è previsto in menopausa, quando l’aumento della quota di questo ormone non alteri il normale ciclo fertile, mentre una sua supplementazione sembra ottenere ottimi risultati sul mantenimento della massa magra, sul tono dell’umore, sul vigore fisico, sul desiderio sessuale e sull’osteoporosi.
In entrambi l’utilizzo di DHEA sembra migliorare alcuni parametri propri dell’invecchiamento come la perdita di memoria e lo scadimento delle funzioni cognitive.
Il Pregnenolone.
Il pregnenolone è noto da molti anni come precursore del DHEA e di altri ormoni steroidi. Si forma dal colesterolo sotto l’influenza degli ormoni tiroidei e per azione di due enzimi, la Lecitin-colesterolo-acetil-tranferasi ( LCAT ) e il citocromo P450. Un difetto di questi due enzimi, come si riscontra nell’invecchiamento, conduce ad un blocco del percorso biosintetico del pregnenolone. Sono in corso vari studi che sembrano dimostrare l’efficacia della terapia sostitutiva con questo ormone sul mantenimento di una quota valida degli altri ormoni che da esso si formano con miglioramenti clinici riferibili alle funzioni di quei dati ormoni: una aumentata resistenza allo stress, un miglioramento dell’efficienza fisica e mentale, miglioramento della memoria e riduzione delle malattie infiammatorie.